【１】年齢＊

-----お選び下さい----- 20歳未満 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60歳以上

【２】性別＊

女性 男性

【３】ご職業＊

-----お選び下さい----- 会社員 公務員 自営業 主婦 学生 その他

【４】ご来店頻度

-----お選び下さい----- 週に一度 月に一度 数ヶ月に一度 半年に一度 年に一度 行った事はない

【５】興味のある商品をチェックしてください（複数可）

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アクセサリー インテリア その他

【６】よく読まれる雑誌をお聞かせください。（3冊まで）

【７】このホームページへの評価と具体的なご感想をお聞かせください。

-----お選び下さい----- 大変良い 良い 普通 悪い 大変悪い

【８】インポートロッサへのご意見ご感想等ございましたらお聞かせください。

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